11月23日，呂梁市應(yīng)急管理局公布《呂梁孝義山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司“3·23”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告》。

2023年3月23日15時(shí)05分，位于孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村的山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司圍墻外西北處的一污水處理池，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，共造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約315萬(wàn)元。

呂梁孝義山西普爾特藥膠生產(chǎn)

有限公司“3·23”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

2023年3月23日下午15時(shí)05分，位于孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村的山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司圍墻外西北處的一污水處理池，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，共造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約315萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，呂梁市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并做了重要指示，3月26日召開(kāi)全市警示教育視頻會(huì)議，要求對(duì)事故進(jìn)一步汲取教訓(xùn)。根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，呂梁市人民政府于3月28日成立了由市應(yīng)急局牽頭，公安、工會(huì)等部門(mén)組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)邀請(qǐng)專家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，提交專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，調(diào)閱有關(guān)資料等工作，及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)目擊者及其它關(guān)聯(lián)人員等問(wèn)詢談話，查明了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)，統(tǒng)計(jì)了事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，查清了安全管理情況及相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管情況，分析了事故發(fā)生的直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，分清了事故責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了責(zé)任認(rèn)定，針對(duì)性提出防范措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，孝義市“3·23”山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司事故是一起因硫化氫中毒造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）發(fā)生事故企業(yè)基本情況

山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司成立于2016年6月30日，是孝義市原山西海華煤化工有限公司［［1］ 注：2002年11月26日成立，法人代表任建國(guó)，2002年12月，山西省呂梁地區(qū)行政公署發(fā)展和改革委員會(huì)“呂行計(jì)投資發(fā)［2002］717號(hào)”文件批準(zhǔn)該公司建設(shè)60萬(wàn)噸／年機(jī)焦工程，2006年3月建成投產(chǎn)，與東辛壁村委簽訂土地租賃合同，約定以每畝1300元／年的費(fèi)用租賃204.55畝土地，租賃合同期到2024年3月19日，實(shí)際最后一次付款時(shí)間為2016年9月20日，支付2015年上半年土地租賃費(fèi)7751元。廠區(qū)占地面積約13.4萬(wàn)平方米。根據(jù)孝政辦發(fā) ［2012］123號(hào)《孝義市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)＜孝義市2012年淘汰落后產(chǎn)能實(shí)施方案＞的通知》要求該企業(yè)落后產(chǎn)能主體設(shè)備及附屬生產(chǎn)設(shè)備全部拆除廢毀。2012年11月19日由孝義市政府牽頭，政府辦、經(jīng)信局、財(cái)政局、安監(jiān)局等9部門(mén)組成聯(lián)合驗(yàn)收組，對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了淘汰落后產(chǎn)能現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。2012年12月27日孝義市人民政府以孝政函［2012］162號(hào)《關(guān)于2012年底淘汰落后產(chǎn)能驗(yàn)收情況的報(bào)告》上報(bào)呂梁市淘汰落后產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)組該企業(yè)落后產(chǎn)能項(xiàng)目均已按要求實(shí)施淘汰］的轉(zhuǎn)型企業(yè)，是通過(guò)孝義市政府招商引資，引進(jìn)藥膠生產(chǎn)技術(shù)，組建而成。該項(xiàng)目綜合辦公樓利用原山西海華煤化工有限公司建設(shè)的辦公樓，部分廠房、庫(kù)房利用飼料廠（2013年山西海華煤化工有限公司與孝義市大象農(nóng)牧食品有限公司合作，建設(shè)飼料廠，但因市場(chǎng)、資金等原因?qū)е略擄暳蠌S在建設(shè)部分廠房后被迫停工）建設(shè)的部分設(shè)施。

該公司位于呂梁市孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村，法定代表人為趙春梅，股份結(jié)構(gòu)為：任＊認(rèn)繳占股40％，山西忠和企業(yè)管理有限責(zé)任公司占股60％。注冊(cè)資本500萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91141100MA0GURC56A，類型為其他有限責(zé)任公司，實(shí)際控制人為任＊，臨時(shí)負(fù)責(zé)人為田＊＊。營(yíng)業(yè)期限2016年06月30日至2024年10月28日。主要經(jīng)營(yíng)：生產(chǎn)銷售藥用輔料（膠囊用明膠）、空心膠囊、食用添加劑明膠、食用明膠、凝膠糖果類、黃明膠片、驢皮阿膠片、阿膠糕、阿膠核桃糕、阿膠紅棗糕、豆油（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2016年8月25日山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司與孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村民委員會(huì)簽訂《土地租賃協(xié)議書(shū)》以每畝1300元的價(jià)格租賃東辛壁村河溝北面剩余土地204.55畝，土地租賃期為20年，有效期為2016年1月1日起至2035年12月30日。2016年10月17日孝義市原城鄉(xiāng)規(guī)劃管理局《中華人民共和國(guó)建設(shè)項(xiàng)目選址意見(jiàn)書(shū)》［孝規(guī)（村）選字（2016）第06號(hào)］規(guī)劃普爾特藥膠廠擬用地面積約105畝，擬建設(shè)規(guī)模56796平方米。2016年10月該企業(yè)在未辦理土地使用手續(xù)、未履行安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)的情況下開(kāi)始建設(shè)，2017年5月主體竣工，2018年至2022年生產(chǎn)設(shè)備陸續(xù)進(jìn)廠安裝，分別于2019年9月、2020年5月、2020年10月，2021年8月共進(jìn)行過(guò)4次設(shè)備調(diào)試。

（二）事故發(fā)生企業(yè)取證情況

2016年8月19日，孝義市發(fā)展和改革局以《孝義市發(fā)展和改革局企業(yè)項(xiàng)目投資備案證》（孝發(fā)改備案［2016］84號(hào)）對(duì)山西省普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司申請(qǐng)的年產(chǎn)2000噸藥用食用明膠、黃明膠片、阿膠片生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目予以備案。2017年10月20日，原孝義市環(huán)境保護(hù)局以《孝義市環(huán)境保護(hù)局關(guān)于山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司年產(chǎn)2000噸藥用食用明膠、黃明膠片、阿膠片生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(shū)的批復(fù)》（孝環(huán)行審［2017］36號(hào)）批復(fù)山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司在嚴(yán)格落實(shí)《報(bào)告書(shū)》提出的各項(xiàng)污染防治措施、生態(tài)保護(hù)措施和本批復(fù)要求的前提下，同意項(xiàng)目實(shí)施建設(shè)。2019年12月17日該企業(yè)領(lǐng)取《排污許可證》，發(fā)證機(jī)關(guān)為：孝義市生態(tài)環(huán)境局，證書(shū)編號(hào)：91141100MA0GURC56A001V，有限期自2019年12月17日至2022年12月16日止，行業(yè)類別：動(dòng)物膠制造，鍋爐。現(xiàn)排污許可證已過(guò)期。2020年8月5日領(lǐng)取《食品生產(chǎn)許可證》，證號(hào)：SC20114118123195，發(fā)證機(jī)關(guān)：呂梁市行政審批服務(wù)管理局，有效期至2025年8月4日。2021年2月13日該企業(yè)因終止食品生產(chǎn)，呂梁市行政審批服務(wù)管理局予以注銷。2019年10月28日領(lǐng)取《藥品生產(chǎn)許可證》，證號(hào)：晉20190164，發(fā)證機(jī)關(guān)：山西省藥品監(jiān)督管理局，有效期至2024年10月28日。生產(chǎn)地址和生產(chǎn)范圍：山西省呂梁市孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村：藥用輔料。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年3月23日上午10時(shí)許，東辛壁村村民郭＊堅(jiān)去田＊＊家與其商量約定下午到污水處理緩沖池去看看，完善管線安裝及淤泥清理和還需要準(zhǔn)備的配件及所需物料。當(dāng)天14時(shí)30分左右田＊＊和郭＊堅(jiān)、郭＊茂、李＊康四人從東辛壁村出發(fā)，15時(shí)左右四人到達(dá)事故池，田＊＊安排郭＊堅(jiān)等其余三人到事故池察看，便獨(dú)自一人走到更北面另外兩個(gè)原海華煤化工有限公司消防水池旁邊。與此同時(shí)，郭＊堅(jiān)等三人登上事故池頂，李＊康先進(jìn)入污水處理緩沖池頂?shù)姆烙昱�，隨后郭＊堅(jiān)進(jìn)入，不一會(huì)還站在防雨棚門(mén)口的郭＊茂呼喊田＊＊趕緊過(guò)去（后經(jīng)查看郭＊茂手機(jī)通話記錄顯示，郭＊茂在進(jìn)入防雨棚前的15：05曾撥打120急救電話），隨后又進(jìn)入防雨棚。田＊＊聽(tīng)見(jiàn)呼喊后立刻跑到池頂?shù)姆烙昱�，發(fā)現(xiàn)李＊康在池內(nèi)趴著，腦袋在污泥里埋著，郭＊堅(jiān)仰面躺在池內(nèi)，只能看見(jiàn)其肚子和腦袋；郭＊茂側(cè)著身子躺在污泥里，田＊＊呼喊三人姓名但未得到回應(yīng)，隨后于15時(shí)08分撥打119救援電話，15時(shí)15分撥打120急救電話。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故發(fā)生在高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村西北處，山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司圍墻外26.85米處的污水處理的緩沖池內(nèi)，長(zhǎng)軸呈西北東南方向布置，向西南6.55m處是藥膠廠污水處理生化池，向東南21m處是山體（中間9.5m處，17.6m處分別設(shè)置兩個(gè)管道支架基礎(chǔ)），西北、東北方向均為空地。

該污水處理池為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，外形長(zhǎng)24.2m，寬5.7m，池頂距離地面2m；池內(nèi)深4.25m，分為東、西兩部分，中間有隔斷，東半部?jī)?nèi)有淤泥，西半部?jī)?nèi)有污水，事故發(fā)生在東半部有淤泥一側(cè)。池頂設(shè)有兩個(gè)一米見(jiàn)方的檢查孔，兩部分各設(shè)置一個(gè)檢查孔，一根黑色橡膠管插入西側(cè)檢查孔內(nèi)，池內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完好。池頂與地面間搭設(shè)一個(gè)（未設(shè)置扶手的）鋼斜梯，有一根緊貼地面的鋼管與南面靠墻的池子連通，蝶閥處于關(guān)閉狀態(tài)。池頂東半部設(shè)置一個(gè)彩鋼板搭設(shè)的防雨棚，門(mén)朝西呈開(kāi)啟狀態(tài)；棚內(nèi)設(shè)置一個(gè)檢查孔，孔口蓋有一塊網(wǎng)格狀腳手架踏板，孔內(nèi)側(cè)架設(shè)一臺(tái)照明燈具（供電線路處于斷開(kāi)狀態(tài)），孔內(nèi)放置一架可伸縮鋁合金材質(zhì)梯子，一根鋼管從南面敷設(shè)插入孔內(nèi)；棚內(nèi)三臺(tái)水泵未與事故池連接，事故池底有約70cm深的污泥�，F(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)到通風(fēng)設(shè)施、氣體檢測(cè)工具和防護(hù)器具及警示標(biāo)志牌。

（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1．人員死亡情況

根據(jù)山西省孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號(hào)鑒定：郭＊堅(jiān)、郭＊茂、李＊康三人為硫化氫中毒死亡。具體身份信息為：

郭＊堅(jiān)，男，35歲，身份證號(hào)：1………………7，漢族，原住孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村1組··號(hào)，為該村村民；

郭＊茂，男，33歲，身份證號(hào)：1………………3，漢族，原住孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村··號(hào)，為該村村民；

李＊康，男，32歲，身份證號(hào)：1………………6，漢族，原住孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村··號(hào)，為該村村民。

2．直接經(jīng)濟(jì)損失情況經(jīng)測(cè)算，此起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失315萬(wàn)元。

（六）其他情況

事故池的東南部有一個(gè)污水處理生化池，該生化池為2021年經(jīng)江蘇宜興生化水處理設(shè)備廠設(shè)計(jì)，由任＊外聘當(dāng)?shù)厥┕り?duì)進(jìn)行建設(shè)，2010年建設(shè)完成，生化池內(nèi)部分為5個(gè)格子，其中一個(gè)格子為污水處理緩沖池，在調(diào)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)生化池內(nèi)的污水處理緩沖池容積不夠，需要再建一個(gè)污水處理緩沖池。2022年4～9月山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司臨時(shí)負(fù)責(zé)人田＊＊又將新增建的污水處理緩沖池工程交給同村村民郭＊堅(jiān)組織施工。郭＊堅(jiān)在無(wú)施工資質(zhì)的情況下自己墊資，又雇傭本村村民郭＊茂、李＊康等多人，利用已關(guān)閉的原山西海華煤化工有限公司遺留雨水池，加高2米改建而成。同年8～11月，田＊＊未經(jīng)設(shè)計(jì)、未經(jīng)批準(zhǔn)自行指導(dǎo)安裝了管道及附屬設(shè)備，且與山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司污水處理設(shè)備及孝義市城市排水管網(wǎng)連接并進(jìn)行調(diào)試，目前尚未交付使用。在整個(gè)建設(shè)前后，未辦理任何相關(guān)的審批手續(xù)，屬違法建設(shè)工程。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2023年3月23日下午15時(shí)15分，孝義市公安局110接警臺(tái)初次接到消防救援大隊(duì)工作人員報(bào)警；15時(shí)18分，孝義市公安局指揮中心下達(dá)指令，指派高陽(yáng)派出所出警；15時(shí)23 分，高陽(yáng)派出所民警帶隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；15時(shí)30分，孝義市公安局指揮中心首次電話詢問(wèn)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后情況，高陽(yáng)鎮(zhèn)派出所民警稱正在了解；15時(shí)43分，高陽(yáng)鎮(zhèn)派出所民警現(xiàn)場(chǎng)電話反饋有三名男子被困，119、120、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委現(xiàn)場(chǎng)組織人員正在搶救；15時(shí)45分，孝義市公安局指揮中心口頭報(bào)局領(lǐng)導(dǎo)；16時(shí)25 分，整理材料首次書(shū)面報(bào)告，信息快報(bào)報(bào)告呂梁市公安局指揮中心同時(shí)傳真報(bào)告孝義市委辦和政府辦。16時(shí)25分，市委值班室接到孝義市公安局（7633501）報(bào)告，高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村發(fā)生一起3人被困事件的傳真后，在會(huì)同政府辦、公安局、高陽(yáng)鎮(zhèn)核實(shí)情況后于16時(shí)29分，電話報(bào)告呂梁市委總值班室；16時(shí)59分，值班快報(bào)上報(bào)呂梁市委總值班室；17時(shí)27分，值班快報(bào)續(xù)報(bào)上報(bào)呂梁市委總值班室。

2023年3月23日16時(shí)52分，孝義市應(yīng)急管理局接山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司和高陽(yáng)鎮(zhèn)政府辦公室電話報(bào)告：孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司廠內(nèi)6米深的密封沉淀池有1人掉入，后2人實(shí)施救援被困，119、120醫(yī)務(wù)人員和鎮(zhèn)政府已到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，3人救出后經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

17時(shí)32分孝義市應(yīng)急管理局書(shū)面報(bào)告呂梁市應(yīng)急局。

17時(shí)43分，呂梁市應(yīng)急管理局值班室報(bào)呂梁市委、市政府，同時(shí)上報(bào)山西省應(yīng)急管理廳。

18時(shí)20分，呂梁市應(yīng)急管理局又接到孝義市應(yīng)急管理局書(shū)面報(bào)告；18時(shí)38分傳真呂梁市委、市政府；18時(shí)45分系統(tǒng)上報(bào)山西省應(yīng)急管理廳。

該起事故不存在遲報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)情況。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2023年3月23日15時(shí)08分，孝義市消防救援大隊(duì)接呂梁市消防救援支隊(duì)指揮中心指令：孝義市高陽(yáng)鎮(zhèn)東辛壁村有3人被困池中，要求迅速處置。孝義市消防救援大隊(duì)立刻調(diào)派2車10人于15 時(shí)25分趕到現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)指戰(zhàn)員偵查發(fā)現(xiàn)三名被困者在池內(nèi)呈仰臥、俯臥狀態(tài)。商討研究初步確定救援方案后，命令2名救援人員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入內(nèi)部實(shí)施偵查嘗試救助，其余人員外部輔助。2名救援人員利用安全繩、安全腰帶為被困者做好保護(hù)措施，在現(xiàn)場(chǎng)救援人員的合力下，第一名被困人員于16時(shí)03分被救出并移交現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員搶救，其余兩名被困人員分別于16時(shí)21分、16時(shí)32分被救出，三名被救者均衣物濕透，粘有污泥。經(jīng)與現(xiàn)場(chǎng)知情人確認(rèn)只有三名人員被困污水池內(nèi)，孝義市消防救援大隊(duì)對(duì)污水池內(nèi)進(jìn)行再次搜索，未發(fā)現(xiàn)其他被困人員。16時(shí)43分，孝義市消防救援大隊(duì)將現(xiàn)場(chǎng)移交公安部門(mén)后整理器材清點(diǎn)人員歸隊(duì)。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

郭＊茂（事故中死亡）在15：05分、現(xiàn)場(chǎng)目擊者田＊＊在15：15分兩次撥打120急救電話，孝義市人民醫(yī)院120救護(hù)人員于15：17出診，15：37趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。第一名被困人員16：03被救出，16：09確認(rèn)死亡；第二名被困人員16：21救出、16：24確認(rèn)死亡；第三名被困人員16：32被救出、16：37確認(rèn)死亡。事故發(fā)生后，呂梁市應(yīng)急管理局和孝義市政府主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查和善后處理做出了明確要求，高陽(yáng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)按照事故調(diào)查組要求積極組織善后處理和安撫工作。截至4月15日，依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)遇難者分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，善后處理工作順利結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，呂梁市委、市政府與孝義市委、市政府高度重視，在孝義市消防救援大隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，120急救人員、110公安干警，孝義市政府、呂梁市應(yīng)急局、孝義市應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)及高陽(yáng)鎮(zhèn)政府干部相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，靠前指揮，科學(xué)決策，組織各相關(guān)部門(mén)和專業(yè)隊(duì)伍等各方面力量開(kāi)展救援，各職能部門(mén)也積極響應(yīng)，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援，未發(fā)生群體性上訪事件。

此次事故救援，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序。調(diào)查認(rèn)為，本起事故應(yīng)急救援處置總體有力、有序、有效，未引發(fā)次生事故，社會(huì)輿情穩(wěn)定。

三、事故原因分析

（一）直接原因

調(diào)查認(rèn)定造成本起事故的直接原因是：李＊康在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目進(jìn)入未經(jīng)設(shè)計(jì)，且無(wú)任何機(jī)械通風(fēng)設(shè)施和檢測(cè)報(bào)警裝置并存有淤泥的緩沖池內(nèi)，不慎掉入淤泥，淤泥被攪動(dòng)后硫化氫氣體大量溢出并超過(guò)人體接觸限值，造成人員急性中毒窒息死亡。郭＊堅(jiān)、郭＊茂在未采取任何防護(hù)措施的情況下相繼盲目進(jìn)入施救導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）原因分析

三人進(jìn)入有限空間先后順序分析推斷為：

（1）《鑒定書(shū)》中尸表檢驗(yàn)照片顯示李＊康臉部有外傷，推斷其是在順梯子進(jìn)入事故池過(guò)程中不慎掉落，掉落行為破壞了淤泥表層水封，導(dǎo)致硫化氫氣體大量溢出并超過(guò)人體接觸限值而中毒窒息死亡。

（2）郭＊堅(jiān)作為工程承包者及同村親戚雙重身份，因救人心切而沒(méi)有采取任何防護(hù)措施貿(mào)然進(jìn)入施救。郭＊茂發(fā)現(xiàn)二人相繼進(jìn)入無(wú)反應(yīng)后，仍未意識(shí)到兩人可能是中毒，加之與前兩者都是同村親戚和玩伴，呼叫急救電話及田＊＊后，未采取任何防護(hù)措施繼續(xù)貿(mào)然進(jìn)入施救。

（三）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號(hào)出具鑒定意見(jiàn)顯示，送檢的郭＊堅(jiān)、李＊康、郭＊茂三人心血中均檢出硫化物，山西醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心［2023］毒鑒字第038號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)毒化檢驗(yàn)濃度分別為6.44μmol／L、7.53μmol／L、71.64μmol／L；檢出硫代硫酸鹽（硫化物代謝物），濃度分別為4.11μmol／L、5.77μmol／L、2.59μmol／L。分析認(rèn)為郭＊堅(jiān)、李＊康、郭＊茂三人符合硫化氫急性中毒死亡。

（四）其他可能因素排除

孝義市公安司法鑒定中心以（孝）公（司）鑒（尸）字［2023］17號(hào)鑒定意見(jiàn)顯示：送檢的郭＊堅(jiān)、李＊康、郭＊茂三人體表無(wú)明顯機(jī)械性損傷痕跡，可排除機(jī)械性損傷和機(jī)械性窒息死亡可能。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）事故單位

山西普爾特藥膠有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，將事故池建設(shè)項(xiàng)目交付給不具備資質(zhì)的自然人郭＊堅(jiān)，且未簽訂成承包合同和安全管理協(xié)議，以包代管，是導(dǎo)致發(fā)生事故的重要原因；而且在事故池改建前后沒(méi)有履行相關(guān)手續(xù)，未向當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)備案，形成監(jiān)管盲區(qū)。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門(mén)

1．孝義市生態(tài)環(huán)境局及直屬駐鎮(zhèn)執(zhí)法人員未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求認(rèn)真履行環(huán)保設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)管工作走了過(guò)場(chǎng)，開(kāi)展多次檢查均未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)違法建設(shè)環(huán)保設(shè)施的行為。

2．孝義市自然資源局及直屬駐鎮(zhèn)執(zhí)法人員在監(jiān)管檢查中存在“寬、松、軟”的現(xiàn)象，對(duì)企業(yè)非法占地及非法建設(shè)的行為制止和查處力度不夠。

3．孝義市應(yīng)急管理局作為安全監(jiān)管部門(mén)未能及時(shí)督促該企業(yè)履行安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，雖2022年兩次檢查均下達(dá)執(zhí)法文書(shū)和現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄，但安全設(shè)施“三同時(shí)”工作仍未得到有效推進(jìn)。

（三）地方黨委政府

高陽(yáng)鎮(zhèn)政府及東辛壁村落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對(duì)非法占地、違法建設(shè)監(jiān)管缺失，日常檢查流于形式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)違法違規(guī)行為和安全隱患。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）有關(guān)責(zé)任單位

1． 山西普爾特藥膠有限公司存在違規(guī)占地、非法建設(shè)，將建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，也未對(duì)外來(lái)務(wù)工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，也未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志等違法行為，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由呂梁市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二款［［2］ 第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款；］對(duì)其作出行政處罰；建議由孝義市自然資源局依據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》對(duì)其違法占地和非法建設(shè)的行為作出行政處罰。

2．高陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府、孝義市自然資源局、孝義市生態(tài)環(huán)境局、孝義市應(yīng)急管理局對(duì)山西普爾特藥膠有限公司分別負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，雖然在事故發(fā)生前做了部分工作，但仍然存在監(jiān)管能力不足、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全隱患等問(wèn)題，建議孝義市安全生產(chǎn)委員會(huì)分別對(duì)高陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府、孝義市自然資源局、孝義市生態(tài)環(huán)境局、孝義市應(yīng)急管理局直接責(zé)任人進(jìn)行約談。

（二）有關(guān)責(zé)任人員

1． 因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

郭★★，作為包工頭，在未采取任何防護(hù)措施情況下冒然進(jìn)入有毒有害受限空間，導(dǎo)致人員中毒死亡。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其死亡，免于追究。

2．建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

田★★，山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司臨時(shí)負(fù)責(zé)人。作為臨時(shí)負(fù)責(zé)人對(duì)該作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不了解未能及時(shí)給予安全指導(dǎo)。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。已移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3．對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

建議對(duì)事故涉及的12名公職人員作出組織處理或黨政紀(jì)處分。

4．對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

任★，山西普爾特藥膠生產(chǎn)有限公司實(shí)際控制（股）人。作為企業(yè)實(shí)際管理者，對(duì)臨時(shí)指定負(fù)責(zé)人田＊＊管理督促不到位，放任自流，沒(méi)有提醒配套建設(shè)項(xiàng)目要合法合規(guī)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由呂梁市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第二款［［3］ 第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；］對(duì)其作出行政處罰。

六、事故主要教訓(xùn)

一是未投產(chǎn)企業(yè)在籌備建設(shè)期安全主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全、安全監(jiān)管缺位；實(shí)際控制人和管理者安全意識(shí)淡薄、法制意識(shí)缺失，將污水處理設(shè)施改造工程未經(jīng)設(shè)計(jì)發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的施工人員。

二是屬地政府安全發(fā)展紅線意識(shí)不強(qiáng)，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，對(duì)企業(yè)違法組織建設(shè)行為檢查不力，全面排查安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患工作不徹底。

三是監(jiān)管部門(mén)對(duì)未投產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管重視程度不夠，全方位、無(wú)死角巡檢檢查做得不到位、未覆蓋，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)行為。

七、事故整改和防范措施

（一）山西普爾特藥膠有限公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)照事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，結(jié)合自身實(shí)際深入排查問(wèn)題隱患，加大對(duì)密閉或半封閉通風(fēng)不良作業(yè)環(huán)境的安全教育培訓(xùn)、宣傳力度，全民普及作業(yè)安全知識(shí)。完善現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)告知和警示標(biāo)志標(biāo)識(shí)。要建立完善安全管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，要建立完善的安全管理體系，切實(shí)做到安全生產(chǎn)。

（二）高陽(yáng)鎮(zhèn)、東辛壁村要加大作業(yè)安全教育培訓(xùn)、宣傳力度，全民普及作業(yè)安全知識(shí)，積極主動(dòng)配合各部門(mén)派出機(jī)構(gòu)，齊抓共管，形成合力，進(jìn)一步做好所轄區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，防范和遏制重特大事故的發(fā)生，不斷提升本質(zhì)安全管理水平。

（三）孝義市生態(tài)環(huán)境局作為危險(xiǎn)廢物處置的監(jiān)督管理部門(mén)，應(yīng)從該起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，一要按照安全生產(chǎn)法的相關(guān)要求督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)全市同類型企業(yè)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收完成情況進(jìn)行全面排查，排查出的問(wèn)題及時(shí)移送相關(guān)職能部門(mén)查處；二要加強(qiáng)對(duì)檢查人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，同時(shí)督促相關(guān)人員在檢查企業(yè)是否存在改變工藝和設(shè)備情況時(shí)不能以問(wèn)代查，應(yīng)實(shí)地檢查，遇到復(fù)雜工藝時(shí)應(yīng)聘請(qǐng)專家進(jìn)行“診斷”，堅(jiān)決查處企業(yè)擅自改變生產(chǎn)工藝和設(shè)備行為；三要對(duì)行政許可事項(xiàng)嚴(yán)格把關(guān)，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，確保企業(yè)配齊配足技術(shù)人員，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）孝義市自然資源局要加大對(duì)違法占地、違規(guī)建設(shè)的監(jiān)督檢查力度，定期不定期地開(kāi)展安全專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)土地管理，深入開(kāi)展安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)；進(jìn)一步加大查處違法占地、違法建設(shè)的力度，針對(duì)查處違法建設(shè)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定切實(shí)有效的措施，依法依規(guī)妥善處置歷史遺留問(wèn)題。

（五）孝義市應(yīng)急管理局要切實(shí)履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理職責(zé)，指導(dǎo)和督促有關(guān)部門(mén)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、加強(qiáng)對(duì)“生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案演練”和企業(yè)新建項(xiàng)目落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”主體責(zé)任的監(jiān)督檢查。

（六）孝義市政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)系列重要批示精神，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“三管三必須”的要求，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，切實(shí)堵塞安全漏洞，尤其是要加強(qiáng)長(zhǎng)期停產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管工作，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理，落實(shí)分級(jí)管控雙重預(yù)防機(jī)制，構(gòu)建安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。